یادداشت: افغانستان دارای بالاترین آمار مرگومیر مادران در جهان است. براساس آخرین گزارش سازمان جهانی صحت، در هر ساعت یک مادر در افغانستان به دلیل ولادت، جان خود را از دست می‌دهد. محدودیت‌های طالبان بر زندگی زنان، وضعیت را وخیم‌تر کرده است. سازمان جهانی صحت گفته است، صدها مرکز صحی در افغانستان به دلیل کمبود بودجه با مشکل ارائه خدمات روبهرو هستند.
چشم‌انداز مرگومیر مادران در افغانستان چگونه است؟ وضعیت چقدر وخیم و نگران کننده است؟ در شرایطی که هم وغم طالبان وضع محدودیت‌های بیشتر بر زندگی زنان است، غفلت از دسترسی زنان به خدمات صحی، چه پیامدی دارد؟ با دوام حاکمیت طالبان چه بر سر نظام صحی افغانستان خواهد آمد؟
رسانه‌ی رخشانه گفت‌وگویی را با داکتر ثریا دلیل، مدیر برنامه ویژه‌ی مراقبت‌های بهداشتی اولیه در سازمان جهانی صحت( WHO) در جینوا، انجام داده است.
ثریا دلیل پزشک است و از سال 2010 تا 2014 وزیر صحت در افغانستان بوده است. او که در حال حاضر در سازمان جهانی صحت کار می‌کند، تمرکز کارش روی وضعیت صحت در افغانستان است.
رخشانه: از نظر بسیاری، زنده ماندن یک مادر هنگام ولادت در افغانستان یک خوش‌بختی تعبیر می‌شود، آیا وضعیت به همین پیمانه وخیم شده است؟
دلیل: متاسفانه افغانستان یکی از جاهایی است که مرگومیر مادران به خاطر حمل، ولادت و یا بعد از ولادت بسیار بالا است. به همین سبب، صحت و سلامتی مادران در افغانستان یک موضوع بسیار مهم است. آمار سازمان جهانی صحت نشان می‌دهد که در یک شبانه‌روز 24 خانم در افغانستان از بین می‌روند. این به این معنا است که در هر یک ساعت یک مادر به خاطر حمل یا ولادت جان خود را از دست می‌دهد. این‌ها اکثرشان خانم‌هایی هستند که در سن باروری قرار دارند، یعنی جوان هستند. معلوم است وقتی که مادر از بین می‌رود و کودکی از او برجای می‌ماند همه‌ی شیرازه خانواده از بین می‌رود. براساس ارقام سازمان جهانی صحت، ریسک این‌که یک خانم به خاطر ولادت از بین برود، یک در 32 خانم است. این به این معنا است که از هر 32 خانم یکی‌شان به دلیل حمل یا ولادت از بین می‌رود. این ارقام را اگر در سطح جهانی مقایسه کنیم، یک رقم بسیار بالا و درشت است. بنابراین، به نظر من، بله؛ افغانستان جای خطرناکی است و با وجود این که تولد فرزند، تولد نوزاد در نفس خود یک واقعیت خوشایند و شیرین در زندگی است؛ ولی با همین واقعیت، حیات بسیاری از خانم‌ها و کودکان‌شان گرفته می‌شود.
رخشانه: به نظر می‌رسد شما مساله نگران کننده‌ی مرگومیر مادران در افغانستان را صرفا یک مساله صحی نمی‌دانید و معتقد هستید که این یک موضوعی است که از نابرابری هم ناشی می‌شود. لطفا در این مورد توضیح بیشتری ارائه کنید؟
دلیل: دقیقا. اول، مرگ مادر به مرگی گفته می‌شود که یک خانم در دوران حاملگی، در زمان ولادت و یا 42 روز بعد از ولادت به سبب حمل یا دیگر حالت‌هایی که در نتیجه حمل، تشدید یا وخیم شده، جان خود را از دست می‌دهد. کشورها شاخص‌هایی دارند که این را اندازه می‌گیرند. سازمان جهانی صحت به طور منظم ارقام صحی هر کشور را نشر می‌کند. چرا این قدر مهم است؟ به خاطر این مهم است که این تنها یک شاخص صحی نیست. شاخصی است که توسعه و انکشاف را نشان می‌دهد و شاخصی است که نابرابری و بی‌عدالتی را در جامعه نشان می‌دهد. علت مرگومیر مادران در جهان و در افغانستان چیست. چرا مادر به خاطر حمل که یک پروسه طبیعی است و سبب تولید نسل می‌شود جان‌اش قربانی شود. از نظر طبی چند علت سبب مرگ مادر می شود؛ اول خون ریزی‌ها، 27 درصد مرگومیر مادران به خاطر خون‌ریزی است. بیشتر هم خون‌ریزی بعد از ولادت است. معمولا در ظرف دو ساعت حیات مادر را می‌گیرد. هم‌وطنان ما حتما در خویش و قوم خود شاید این را تجربه کرده باشند یا دیده و شنیده باشند که فلان شخص در خانواده به دلیل خون‌ریزی از بین رفت. پس بیشترین دلیل مرگومیر مادران خون‌ریزی است. به تعقیب آن، عفونت‌ها است؛ عفونت هم سبب از بین رفتن مادر یا نوزاد می‌شود. دلیل دیگر، بالا رفتن فشار خون هنگام حاملگی و ولادت است. فشار مادر به طور ناگهانی بالا می‌رود و حیات مادر را تهدید می‌کند. هم‌چنین ولادت‌های انسدادی یک عامل بعدی است. ولادت‌های انسدادی آن دسته از ولادت‌هایی است که چون مادر جثه یا لگن خاصره کوچک دارد -که این هم به خاطر سوء تغذیه است- ولادت به سختی صورت بگیرد و جان مادر تهدید شود. این موارد دلایل طبی مساله است. اما طبابت برای تمام این‌ها راه حل دارد؛ یعنی برای همه این‌ها تداوی وجود دارد. این تداوی‌ها پیچیده هم نیست. دسترسی آسان به آن ممکن است. اما مساله این‌جاست که همان خون‌ریزی که در افغانستان حیات یک مادر را تهدید می‌کند در جای دیگر از جهان یک مدیریت طبی کار دارد. پس در افغانستان یک عامل تعیین کننده اجتماعی و اقتصادی هم وجود دارد مثلا خون‌ریزی حیات یک مادر را تهدید می‌کند که آن را می توان به عوامل اجتماعی و اقتصادی مربوط دانست. به طور مثال، زن پول ندارد که به شفاخانه مراجعه کند، پول کافی ندارد که کرایه‌ی حمل و نقل را بدهد. چون در بسیاری از جاهای افغانستان زنان باید چندین ساعت سفر کنند تا به یک مرکز صحی یا یک شفاخانه برسند. یا مثلا همین تصمیم را چه کسی می‌گیرد که مادر را به شفاخانه ببرد. تصمیم به دست مادر، مادر شوهر یا شوهر است. این‌ها عوامل تعیین کننده‌ی اجتماعی و اقتصادی هستند که یک مساله عادی صحی، سبب گرفتن جان یک مادر می‌شود.
از نظر تحلیلی، مرگ مادر هنگام ولادت به دلیل سه تاخیر است. تاخیر اول در محیط خانواده است؛ مثلا مادر وضعیت‌اش خوب نیست، اما تصمیمی که برای بردن او به شفاخانه گرفته می‌شود، آنی نیست. بنابراین، باید به تاخیر در تصمیم‌گیری غلبه پیدا کند. دوم، وقتی که تصمیم گرفته می‌شود یک مادر به یک مرکز صحی یا شفاخانه رسانده شود، بحث راه است. مثلا بهای حمل و نقل مسیر، راه‌های دشوار گذر، هوای نامناسب که باید بر این تاخیر هم غلبه کند. تاخیر سوم در مرکز صحی است. مثلا جراح وجود دارد یا نه، قابله در دسترس هست یا نیست، عملیات‌خانه وجود دارد؟ یا مثلا دارو وجود دارد یا ندارد. اگر مادر به خون ضرورت داشته باشد آیا خون مطمئن در دسترس است. در نتیجه، این سه تاخیر در افغانستان باعث می‌شود حیات مادر از دست برود.
رخشانه: به عنوان یک داکتر و زمانی هم وزیر صحت افغانستان توصیه شما به کسانی در افغانستان که همین موارد را در مورد سلامت مادر در نظر نمی‌گیرند یا جدی نمی‌گیرند چیست؟
دلیل: این موضوع دو بخش دارد. یک بخش تقاضا است یک بخش هم عرضه خدمات است. در بخش تقاضا همان مساله تصمیم‌گیری است که مردم باید به مادر حامله توجه کنند. درست است که حاملگی یک روند طبیعی است، ممکن است مادر و یا مادر کلان‌ها چندین طفل را بدون مشکل به دنیا آورده باشند، اما هر ولادت پیچید‌گی‌های خود را دارد. هر حمل یک تجربه منحصر به فرد است. بنابراین، حاملگی یک دوره پر خطر است. اول خود مادر باید در این زمینه هوشیار باشد. دوم همسر در این زمینه باید توجه کند. به تعذیه مادر، حتا قبل از این که باردار شود، توجه شود. از نظر آهن و ویتامین‌ها تامین باشد. از نظر روانی تا حدی که امکان دارد در نگرانی‌های روحی به سر نبرد. به خواب، خوراک و تعذیه‌اش توجه شود. خانواده یک مقدار پول پس‌انداز کند، تا در صورت بروز حادثه‌ا‌ی پول در دسترس داشته باشند. حداقل چهار بار به داکتر مراجعه کند. ممکن است وضعیت مادر عادی باشد، اما مراقبت‌های زمان حاملگی را باید مراعات کند. این‌ها مواردی هستند که باید از جانب مادر و خانواده‌اش رعایت شود.
از جانب دیگر، اگر عمیق‌تر به این مساله نظر انداخته شود، خانم‌هایی که درس خوانده‌اند و تحصیلات عالی دارند چون کار می‌کنند استقلال مالی دارند. در نتیجه در سن کم ازدواج نمی‌کنند و پس از ازدواج هم در تصمیم‌گیری این که چند فرزند داشته باشند شریک هستند. در زمینه تنظیم خانواده شریک هستند. در این صورت خطر مرگ مادر کاهش پیدا می‌کند. این بحث تقاضا بود. می‌رسیم به مساله‌ی عرضه خدمات. عرضه خدمات هم یک بُعد پیچیده قضیه است. اول، موجودیت کادر درمان صحی آموزش دیده است که توان مدیریت کاهش خطر مرگ مادر را داشته باشند. در اختیار داشتن تجهیزات کافی که امکان کار را میسر کند. مساله سوم این است که کادر صحی با روحیه بالا کار کند، این می‌طلبد که آن‌ها معاش کافی داشته باشند و آموزش خوب دیده باشند. حتا آموزش در محیط کار بسیار مهم است؛ چون طبابت یک کار تیمی است. همه‌ی این‌ها دست به هم می‌دهند و باعث می‌شود که عرضه خدمات بهتر شود؛ اما اگر نابرابری وجود داشته باشد مثلا تمرکز خدمات در شهرها باشد و سیاست‌گذاری درست دولتی در این زمینه وجود نداشته باشد خطر مرگومیر مادران را بیشتر می‌کند.
رخشانه: به عنوان کسی که زمانی در بخش صحت در افغانستان مسوولیت کلیدی داشتید، با آمدن طالبان در کل وضعیت سیستم صحی افغانستان دستخوش چه تغییراتی شده است و در این تغییرات آیا زنان قربانی اصلی هستند؟
دلیل: بله، به باور من زنان قربانی اصلی هستند. آسیبی که به زنان رسیده از چندین جهت است. یک بخش‌اش مساله سلامتی و صحت زنان است، بخش آموزش زنان آسیب دیده است، بخش حضور زنان در جامعه از نظر کار آسیب دیده، وضعیت اقتصادی زنان متضرر شده‌اند. آخرین مورد دیدیم که برای کارمندان زن بدون توجه به رتبه، تجربه، مسوولیت کاری و به نام این که زن هستند تنها پنج هزار افغانی در ماه معاش در نظر گرفتند. این یک تبعیض ساختاری است. بنابراین، تنها مساله صحت نیست، ضربه‌ای را که طالبان بر زنان زده‌اند چند بُعدی است.
رخشانه: مساله تنها به دسترسی محدود زنان به خدمات صحی ختم نمی‌شود، سیستم تنظیم خانواده نیز از هم پاشیده است. ممکن است زنان بیشتر از گذشته در دامن معضل زایمان با فاصله کم و متعدد بیافتند؛ این خطر چقدر بزرگ است؟
دلیل: بله خطر تهدید کننده است. رژیمی در افغانستان حاکم است که به صورت ساختاری تبعیض علیه زنان را دامن زده؛ مثلا چند ماه پیش در شفاخانه مرکزی ولایت غزنی مکتوب فرستاده شده که اگر یک زن بدون پایواز{همراه} مرد به شفاخانه مراجعه کرد به او رسیدگی نشود. یا در هرات مکتوبی به شفاخانه مرکزی فرستاده شد که سونوگرافی برای خانم‌ها ممنوع است. در حالی که اولتراسوند به تشخیص کمک می‌کند و تشخیص به موقع می‌تواند باعث تصمیم به موقع برای درمان شود. چون این‌ها زن هستند که از این روند حذف شده‌اند. این برخورد زنان را در زمینه‌ی درمان آسیب‌پذیرتر می‌کنند.
رخشانه: در شرایطی که طالبان حاکم افغانستان هستند به نظر می‌رسد پیدا کردن راه حل برای این خطر بزرگ، دشوار است. به نظر شما به لحاظ صحی چه راه حلی برای این مشکل وجود دارد. به عبارت دیگر، چطور عوامل تعیین کننده را می‌توان بهبود بخشید؟
دلیل: یک موضوع این است که کار دولت را باید خود دولت کند. دیگران نمی‌تواند این خلا را پر کند. بنابراین، کمک دیگران جای خود را دارد و مهم است، اما حفاظت از منافع مردم وظیفه دولت‌ها است. می‌خواهم روی یک موضوع دیگر هم تاکید کنم که مساله تعریف صحت است. صحت از نظر سازمان جهانی صحت تنها این نیست که یک فرد مریض نباشد و یا این که معلولیت نداشته باشد. صحت در تعریف سازمان جهانی صحت که 75 سال تمام کشورها روی آن نظر یک‌سان دارند این است که صحت، بهبود کامل جسمی، روانی و اجتماعی فرد است. به این معنا که صحت جسمی با صحت روانی و اجتماعی ارتباط دارد. در تعریف کامل صحت نمی‌توانیم این‌ها را مجزا از هم تصور کنیم.
رخشانه: در این راه حل، نقش جامعه‌ی بین‌المللی چیست؟ و فکر می‌کنید هنوز تعهدی در این زمینه وجود دارد یا به نظر می‌رسد اولویت خود را مثل بسیاری از مسائل دیگر مربوط به زنان از دست داده است؟
دلیل: سازمان‌های جهانی مثل سازمان ملل در محدوده صلاحیت‌شان کار خود را می‌کنند. اما هیچ‌کدام از این‌ها جای‌گزین کار دولت نمی‌شود. کار این‌ها نوعی معاونت است.
رخشانه: مساله بعدی راه حل اجتماعی این مشکل است. با وجود حاکمیت طالبان که در حال افزایش روز افزون بی‌عدالتی ونابرابری هستند، چه می‌توان کرد، نقش خود مردم برای کاهش این خطر بزرگ که جان زنان را تهدید می‌کند چیست؟
دلیل: مردم چند کار را می‌توانند انجام دهند. اول، حمایت از مصونیت و زمینه کار یک داکتر یا کادر صحی. دوم، مردم کوشش کنند از زیر بناها حفاظت کنند. مثلا درمانگاه‌هایی که در زمان جمهوریت ساخته شده‌اند. سوم، تا جایی که ممکن است به دختران اجازه دهند مکتب‌های ابتدائیه را بخوانند. سایرین از راه‌های آنلاین آموزش خود را دنبال کنند و از این فرصت استفاده کنند. به دختران توصیه من این است که کتاب بخوانند و از منابع بی‌شمار آنلاینی که در دسترس است استفاده کنند. از پدران و مادران می‌خواهم که از دختران حمایت کنند و دختران خود را زیر سن به ازدواج ندهند و حمایت معنوی کنند.
رخشانه: شما چندین سال به عنوان وزیر صحت عامه افغانستان کار کردید و قطعا سیستمی برای بهبود بخش صحت در افغانستان ساخته بودید، فکر می‌کنید که طالبان توانایی حفاظت از سیستم صحی را در کشور دارند؟
دلیل: خوشبختانه برای پنج سال افتخار خدمت به مردم افغانستان به حیث وزیر صحت عامه افغانستان را داشتم. یکی از کارهایی که من واقعا به آن افتخار می‌کنم، توجه بی‌اندازه به صحت مادران و کودکان در زمان مسوولیت من بود، زمانی که مسوولیت من از وزارت ختم شد، بیشتر از چهارهزار قابله در افغانستان تربیت شده بود. کاری که ما کردیم این بود که قابلگی تخصصی شد. آموزش مسلکی شد و تمرکز از مرکز به اطراف افغانستان منتقل شد. این یکی از کارهایی بود که واقعا مهم بود و اجرا شد. علاوه بر این، توجه به سایر خدمات طبی هم صورت گرفت. مثلا توجه به بالابردن ظرفیت داکتران. انجمن قابله‌ها تاسیس شد تا صدا داشته باشند. نتیجه‌ی چنین کارهایی را مردم افغانستان هم دیدند.
من در مقر سازمان جهانی صحت کار می‌کنم و شاهد هستم که چگونه سایر کشورها روی منابع انسانی خود کار می‌کنند و به صورت هدف‌مند و عمدی از کادر درمان خود حمایت می‌کنند. مثلا معاش‌شان را بالا می‌برند، امکانات پیشرفته پزشکی را برای بخش صحی خود فراهم می‌کنند. زیرا کارمندان صحی بخش مهمی از جامعه را تشکیل می‌دهند. چه در کشورهای پیشرفته یا در حال توسعه. داشتن برنامه برای توسعه تکنالوژی طبی کاری است که دیگر کشورها انجام می دهند. اما متاسفانه چنین کارهایی در افغانستان در این اواخر نشده و توقف پیدا کرده است.
رخشانه: کدام تجربه‌ی شخصی از دیدارهای‌تان با زنان بیمار به عنوان وزیر صحت عامه دارید؟ لطفا با مخاطبان ما شریک سازید.
دلیل: یکی از بهترین کارهای من دیدن با مردم بود. من تقریبا 12 سال قبل زمانی که وزیر بودم به ولایت تخار رفتم. والی وقت بسیار استقبال کرد. من، والی، شماری از کارمندان ارشد ملکی و نماینده‌های مردم به یک مرکز آموزش قابلگی رفتیم. اتاق پر بود، شاید به 70 نفر می‌رسید. گفتم از همه یک سوال دارم. کسانی که مرگ یک مادر را به سبب ولادت شنیده و یا دیده‌اند دستان خود را بلند کنند. دستان نیمی از جمعیت حاضر بالا رفت. والی که نزدیک من نشسته بود پرسید واقعا همین قدر مرگومیر مادران شدید است. گفتم خودتان می‌بینید. بعد یک دختر جوان که دانشجو بود دست خود را بلند کرد و گفت می‌خواهد چیزی بگوید. گفت که من مادر خود را از دست داده‌ام. مادرم در هنگام ولادت از بین رفت و چند طفل به جایش ماند، من یکی از همان‌ها هستم. او گفت، زمانی که مکتب قابلگی ایجاد شد تصمیم گرفتم قابلگی بخوانم تا وضعیتی که سر مادرم آمد سر دیگر خانم‌ها و خواهرانم نیاید. هیچ وقت حرف آن دختر خانم را فراموش نمی‌کنم.
